ZGODA NA SAMODZIELNE WYJŚCIE ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Zwracam się z prośbą o samodzielne wyjście mojego dziecka
.............................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko, klasa)
ze świetlicy szkolnej w dniu ................................................ od godz. ............................... do godz. ……….…………
z powodu ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Czy dziecko wraca do domu autobusem szkolnym? (właściwe proszę zaznaczyć)
TAK NIE
W momencie opuszczenia budynku szkolnego przez moje dziecko biorę za nie pełną odpowiedzialność
w drodze do domu, jak i w godzinach, kiedy powinno być na świetlicy zgodnie z rozkładem zajęć.
………….………..……….. .......................... .…………………………........
(data) (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)